Quando há o requerimento, seja por meio do profissional de saúde ou de forma administrativa pelo consumidor, há a obrigatoriedade de envio de uma resposta formal, com número do protocolo, pela empresa responsável pelo contrato de Plano de Saúde.
Nesta resposta deve estar delimitado o motivo da autorização ou negativa, devendo ser dada de forma imediata ou, quando não for possível, no prazo de até 5 (cinco) dias, conforme art. 9° da Resolução Normativa n. 395/2016 da ANS.
Vale informar que consumidor pode exigir que a resposta seja enviada por escrito (seja por carta ou e-mail), com esta devendo ser encaminhada em até 24 (vinte e quatro) horas para o interessado.

Normalmente, os contratos de plano de saúde autorizam o cadastro de dependentes, como filhos e cônjuge, sendo obrigatória a demonstração da permanência desse vínculo para manutenção do benefício.

Sendo o divórcio o fim dessa relação, não há obrigação contratual para manutenção do outro como dependente, com a Operadora de Saúde podendo fazer o desligamento a qualquer tempo.

Assim, torna-se imprescindível o acompanhamento, quando do divórcio, por um advogado, a fim de formalizar a possibilidade de permanência do ex-cônjuge por meio de acordo entre as partes ou imposição judicial.

O “home care”, em tradução livre, significa tratamento em casa, ocorrendo nos casos em que a pessoa permanece enferma, com necessidades de tratamento constante, mas que, por algum motivo médico, não necessita mais da vigilância permanente em um hospital.

Sendo exemplo disto a situação da COVID-19, onde pessoas afetadas possuem os mais diversos sintomas, mas com tratamentos diversos a depender do profissional de saúde; com a pandemia impossibilitando a internação de todos e ocasionando o isolamento em casa.

Assim, o “home care” nada mais é que o tratamento solicitado pelo médico para ser realizado em casa, com esse profissional devendo delimitar todos os materiais e especificações para que então seja feito o requerimento administrativo à empresa de Plano de Saúde ou o SUS de seu Município.

Eventual negativa deve ser analisada por um advogado a fim de que seja traçada a estratégia jurídica para obtenção do solicitado.

Em muitas situações, como no parto ou cirurgia plástica, o paciente possui como desejo que seu médico o acompanhe e realize o procedimento necessário. Contudo, a empresa de Plano de Saúde não é obrigada a aceitar tal solicitação.

Conforme normativas e leis, como a RN 566/2023, à empresa de Plano de Saúde é imposta a obrigação de oferecimento de profissional especialista capacitado para a realização do procedimento no Município do paciente.

Sendo válida, portanto, a cobrança pelo profissional, de forma particular, pela exclusividade de agenda no dia da cirurgia desejada.

Para essa situação particular é necessária a formalização por meio de um contrato, o qual deve ser analisado detalhadamente a fim de precaver ambas as partes de qualquer infortúnio.

A legislação obriga a Operadora de Saúde a oferecer, ao beneficiário, uma rede de profissionais habilitados para seu completo atendimento, com qualquer impossibilidade devendo ser informada em prazo legal.

A inexistência de profissional ou falta de previsão em agenda deve ser analisada em conjunto com o pedido médico, a fim de que seja possível, judicialmente, obter o atendimento em prazo não prejudicial à saúde.

Os prazos para atendimento possuem delimitação legal a ser seguida pela empresa, a qual é obrigada a garantir, neste tempo, o agendamento e o atendimento necessário, conforme a seguinte tabela:

O entendimento atual dos Tribunais, inclusive STJ, possui como congruência a obrigação de custeio, seja pelo SUS ou Plano de Saúde, das demais cirurgias plásticas de cunho reparador (como abdominoplastia / dermolipectomia / etc), tendo em vista a continuidade do tratamento para reparar / reconstruir e prevenir.

Perante as Operadoras de Saúde há a limitação administrativa para reparação apenas no caso da presença do “abdome em avental” combinado com candidíase de repetição; e/ou infeções bacterianas por atrito; e/ou odor fétido; e/ou hérnia. Com as Operadoras permanecendo negando a retirada de excesso de pele e demais procedimentos que favoreçam o paciente.

Perante o SUS, por outro lado, a possibilidade se estende, contudo, o paciente possui como risco a lista de espera e os critérios de cada municipalidade.
Contudo, em ambos os casos é possível e cabível a busca de ajuda judicial, por meio de uma análise pormenorizada do caso, com estudo dos documentos médicos e administrativos para demonstração da necessidade cirúrgica imediata.